个案介绍
病症：男，51 岁。
主诉：性功能食用哽噎至极 1 月总计。
现病史：病症于 2013 年 9 月份在无显著有鉴于此下消失食用哽噎至极，以食用干饭时较显著，不伴病症，无恶心地腹痛，无不止黑便等，不曾诊治。后食用哽噎至极逐渐加重，食用半流质食物时亦消失哽噎至极，于 2013 年 10 年底就诊萧山市第四老百姓医院，行十二指肠映及组织流行病学学核查，确诊为冠状横膈膜恶性。病症不曾予放射治疗，病症无显著扭曲。为求进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。
历史名人：家族中都无病史。
ECOG PS 0-1 分。脊柱胫骨上不曾触及显著肿大支肺部。心地、肺及躯干体检无殊。四肢活动自如。
特别设计核查：
萧山市第四老百姓医院：
2013.10 十二指肠映指引：冠状横膈膜距门齿 28-30 cm 从新人类。
2013.10 前列腺流行病学指引：「（冠状横膈膜）鳞癌。」
血常规、化学合成、尿便常规、凝血功能、消化道标志物：无殊。
2013.10.10 面部 CT：冠状横膈膜东南侧内侧带状较厚，官腔变大，进一步提高后中都度强化，脊柱肺部冠状横膈膜沟小支肺部（直径 0.9 cm），敦促紧密结合其他核查。
2013.10.11 冠状横膈膜核磁共振：冠状横膈膜东南侧可见长有约 6 cm 带状充盈缺损，消化道显著毁坏，管腔狭小，管内侧以致于。总计冠状横膈膜段已非显著精神状态。映像病症：冠状横膈膜东南侧癌首先考虑到。
放射治疗前映像文献资料
2013.10.10 面部 CT2013.10.11 冠状横膈膜核磁共振
2013.10.17 医学影像十二指肠映：冠状横膈膜距门齿 27-30 cm 任左前内侧见带状肿块状隆起，中都央凹陷呈呼吸道状，伴官腔大略狭小。医学影像内映见医学影像等离子 12MHZ 置于病灶一处读取，显示冠状横膈膜内侧情况下层次结构毁坏，各层次时有融合较厚，呈灌注低；也扭曲，内部；也不均，有约侵及 2/3 周冠状横膈膜内侧，出血最厚一处 1.4 cm, 盗用胶质，读取范围内不曾探及可疑支肺部映（等离子所限）。映像病症：冠状横膈膜东南侧癌（T3 期）
流行病学切片本院会诊：（冠状横膈膜）中都分化大块细胞核癌。
18F-脱氧断层显像：1、冠状横膈膜东南侧管内侧较厚，FDG 代谢增高，冠状横膈膜癌符合；2、任左侧肺部冠状横膈膜沟肿大支肺部伴 FDG 代谢增高，分散首先考虑到，敦促紧密结合 CT 核查；3、两肺、躯干已非显著精神状态 FDG 代谢增高映。
心地电图、上躯干 CT、脑 MRI 等核查均已非精神状态。
肺功能核查：VCmax4020 ml，FEV1 为 3100 ml，FEV1/FVC% 为 98%。
病症
病症：冠状横膈膜东南侧大块细胞核癌
TNM 分段： cT3N1M0 G2 ⅢA 期
从新特别设计放化疗牵头疗程的放射治疗拟议
法术前同步放化疗阶段
放疗牵头同步 PTX+CBP 拟议化疗：
放疗：2013.10.18-2013.11.29
10 MV X 两条路线面部 IMRT 95% PTV 5040cGy/28f/6w-
化疗：2013.10.18-2013.11.29
PTX 50 mg/m2 +CBP AUC = 2 D1、D11、 D18、D25、D36
靶区点明
靶区定义： GTV 包括原发冠状横膈膜 (GTVt) 和分散支肺部 (GTVnd)。CTV 在 GTVt 的头右脚斜向各复任 3.5 cm，在 GTVnd 头右脚斜向各复任 1.5 cm，在 GTVt 和 GTVnd 的任左右前后斜向各复任 1.0 cm。PTV 在 CTV 基础上三维复任 0.5 cm。
计划案评核敦促
计划案敦促 一药品施打包绕 95% 以上的 PTV 体积
情况下生殖器官限幅度
无偏倚
轻度偏倚
脊髓
仅有施打
仅有施打
超过 45 Gy 体积
情况下肺
V20
V5
最低施打
V20
V5
最低施打
心地脏
最低施打
最低施打
同步放化疗期时有评核
口服底物评核：
放射治疗期时有 ECOG PS 0-1 分，消失放射性冠状横膈膜炎 3 级，骨髓抑制作用 2 级（白细胞核 2.5*10And9/L），尾段 1 级（CTCAE4.0），予对症一处理，放化疗过程顺利。
映像学评核：
2013.11.22 面部进一步提高 CT：1、冠状横膈膜东南侧内侧大略较厚，较前好转（2013.10.10），2、脊柱肺部冠状横膈膜沟小支肺部，较前相仿。
2013.11.22 面部进一步提高 CT
法术前评核
法术前 ECOG PS：0 分
2013.12.21 面部 CT：1、所见与前相仿（2013.11.22CT）。2、脊柱肺部冠状横膈膜沟小支肺部，较前相仿。
2013.12.25 冠状横膈膜核磁共振：冠状横膈膜癌放射治疗后：冠状横膈膜东南侧管内侧大略以致于，官腔稍狭小，消化道稍毛糙。总计段冠状横膈膜已非显著精神状态。病症结果：冠状横膈膜东南侧出血较前 2013-10-11 RF 片好转。
2013.12.21 面部 CT2013.12.25 冠状横膈膜核磁共振
临床：PR
疗程情况
时时有：2013-12-30
疗程名称：全麻下腔映并行冠状横膈膜癌根治法术（McKeown 法术式+扩大二野支肺部捡拾）
支肺部捡拾：冠状横膈膜山边、右喉转往脊髓山边、任左喉转往脊髓山边、隆突下、贲门山边、十二指肠任左横膈膜山边、十二指肠小弯、腹腔横膈膜山边支肺部。
疗程动手法术大体标本
法术后流行病学
流行病学：1、冠状横膈膜消化道慢性炎伴退变、松弛、坏死，冠状横膈膜内侧内大幅度炎症细胞核灌注及多核巨细胞核底物，可见钙化灶（紧密结合病史符合冠状横膈膜癌放化疗后扭曲）。2、（任左喉转往）3 只、（右喉转往）4 只、（隆突下）2 只、（十二指肠任左）2 只、（贲门山边）1 只、（冠状横膈膜周）2 只、（十二指肠周）4 只支肺部慢性炎伴其余部分结内碳末沉着。备注：上、下切缘阴性。（上段冠状横膈膜）已非支肺部。
法术后评价：pCR
法术后分段：pT0N0M0
高倍映开阔低倍映开阔
法术后评核
2014.2.19、2014.3.13 分别给与病症法术后特别设计 PC 拟议化疗，具体情况拟议：
PTX 135 mg/㎡ivgtt d1+CBP AUC = 4 ivgtt d1；
法术后随访
每 3 个月随访。
2014.7.31 面部 CT：冠状横膈膜癌法术后放化疗后检查和，完全一致朝天平胫骨水平，局部内侧已非精神状态较厚骨盆块产生，病灶已非显著肿大支肺部映。映像病症：冠状横膈膜东南侧癌法术后放化疗后。
2014.8.1RF：见十二指肠冠状横膈膜完全一致朝天钡流通畅，完全一致朝天稍窄，已非外漏征象，局部已非显著充盈缺损，残段冠状横膈膜已非显著精神状态。映像病症：冠状横膈膜癌法术后，十二指肠冠状横膈膜完全一致朝天已非显著狭小及外漏。
2014.8.1 消化道标志物：情况下范围。
2014.8.1 血常规及化学合成：情况下范围。
法术后随访文献资料
2014.7.31 面部 CT2014.8.1 冠状横膈膜核磁共振
2016.01.27 面部 CT
根据 UICC 分段国际标准，本例病症分段为 cT3N1M0 IIIA 期，紧密结合病症查体及特别设计核查结果为可疗程个案。根据 NCCN 指南，合理冠状横膈膜癌根治法术。但对于周边支肺部有分散的的病症，直接疗程放射治疗后的 3 年总生存率随支肺部分散为数的减低而降低，N0 期为 54.8%，N1 期为 34.4%, N2 期为 21.8%，N3 期为 6.5%。[1] 而法术前从新特别设计放化疗牵头疗程与单独疗程相对来说，或许会优化此类分段病症临床表现 [2]。参照中都国冠状横膈膜癌放射治疗规范并紧密结合本院实际，病症自愿参予 ZTOG-1201 临床研究，采取法术前从新特别设计放化疗+疗程+稳固放射治疗的模式。
本例病症 2013.23-11.29 行法术前从新特别设计同步放化疗，从新特别设计同步放化疗结束后法术前评核， PR。2013-12-30 全麻下腔映并行冠状横膈膜癌根治法术（McKeown 法术式+扩大二野支肺部捡拾）。
有研究视为法术前从新特别设计放射治疗并没有减低完全一致瘘、LDL颈、腹腔至极染、心地血管不慎、有旧静脉血栓等并发症，也没有减低围疗程期死亡率。然而，接受从新特别设计放化疗的冠状横膈膜癌病症其最低住院日及疗程时时有更加长、法术中都败血症幅度更加大、动手法术支肺部为数更加较少。[3] 但亦有各有不同观点视为法术前从新特别设计放化疗映响腿部完全一致朝天愈合，减低了腿部完全一致朝天相关并发症的发生率。[4]
本例病症法术中都动手法术送检支肺部 18 枚，无完全一致朝天、腹腔至极染、气颈、心地脑血管不慎等并发症。疗程后第 14 日平稳出院。法术后
病症法术后流行病学分段为 ypT0N0M0，与法术前相对来说，局部出血退变、松弛、坏死，被大幅度炎症细胞核灌注及多核巨细胞核取代。动手法术的均会多枚支肺部均已非分散。特别设计放化疗后残留阳性支肺部为数映响病症总临床表现生存期，而 ypT 分段则与法术后复发率相关。[5] 法术前从新特别设计放化疗的流行病学完全缓解率有约为 17.2%[6]，本例病症法术前特别设计放化疗突出，付诸了降期的目的，并达到流行病学完全缓解。尽管从新特别设计放化疗可以成功地达到降期的目的，但并非是优化临床表现的独立因素。但流行病学完全缓解或许开端着更加长的中都位生存时时有。[6] 病症法术后除此以外检查和随访， 2016.01.27 行面部 CT 核查，指引冠状横膈膜癌法术后放化疗后检查和，完全一致朝天平胫骨水平，局部内侧已非精神状态较厚骨盆块产生，病灶已非显著肿大支肺部映。映像病症：冠状横膈膜东南侧癌法术后放化疗后。暂无复发分散征象。
References：
[1]. Chien, H.C., et al., The prognostic value of metastatic lymph node number and ratio in oesophageal squamous cell carcinoma patients with or without neoadjuvant chemoradiation. Eur J Cardiothorac Surg, 2016. 50(2): p. 337-43.
[2]. Pasquali, S., et al., Survival After Neoadjuvant and Adjuvant Treatments Compared to Surgery Alone for Resectable Esophageal Carcinoma: A Network Meta-ysis. Ann Surg, 2016.
[3]. Rajabi, M.M., et al., The Effect of Neoadjuvant Therapy on Early Complications of Esophageal Cancer Surgery. Iran J Otorhinolaryngol, 2015. 27(81): p. 279-84.
[4]. Klevebro, F., et al., Neoadjuvant chemoradiotherapy may increase the risk of severe anastomotic complications after esophagectomy with cervical anastomosis. Langenbecks Arch Surg, 2016. 401(3): p. 323-31.
[5]. Depypere, L., et al., Neoadjuvant chemoradiation treatment followed by surgery for esophageal cancer: there is much more than the mandard tumor regression score. Acta Chir Belg, 2016: p. 1-7.
[6]. Samson, P., et al., Neoadjuvant Chemotherapy versus Chemoradiation Prior to Esophagectomy: Impact on Rate of Complete Pathologic Response and Survival in Esophageal Cancer Patients. J Thorac Oncol, 2016.
编者： 冯芳芳相关新闻
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