手术精准：改良内镜下穿隔经蝶手术入路

近百年来经蝶入四路（TSA）卵巢窝疗程已逐步商业化。随着外科高效率进步，评价疗程技巧已趋向精准治疗。近年来关于 TSA，已经从传统文化的标准电子显微镜下操作者转变为神经内镜疗程入四路，因为内镜下操作者更微创、疗程视野更广。

尽管内镜底 TSA 被认为是种微创高效率，但经背孔先用背之中先于后存在一些肺创伤仍不可不致，往往有术后患者抱怨背内皮外阴、背涕的顾虑。来自韩国成均馆大学医学院儿科 Hong 教授在一项研究之中，描述了改良内镜交叉处先于经蝶入四路（EMTS-TSA）的疗程技巧，并与内镜下经背经蝶入四路（ETN-TSA）对比，捕捉到背内方面境遇密度（QOL）和背子机制，文章刊登在近期的 World Neurosurgery 杂志上。

回顾本之中心地带从 2012 年 12 同年到 2014 年 6 同年的 81 例内镜下卵巢疗程患者（男 41，女 40），平均年龄 49.7 岁。其之中 30 例接所致 ETN-TSA，51 例接所致 EMTS-TSA。高效率的发展 SNOT-20 量化、ASK 背量化和 VAS 量化进唯时术前和术后 1 个和 3 个同年评估。同时在术前和术后 3 个同年唯恶臭鉴别试验（CC-SIT 试验）。

关于背子机制，ETN-TSA 分组术前及术后 3 个同年之间有显著相异（92.5～81.3；P = 92.5），而 EMTS-TSA 分组未分析方法相异（90.6～88.8；P = 90.6）。同时随访数据（SNOT-20 量化、VAS 量化及 CC-SIT 试验）显示两分组之间未分析方法相异，在 ASK 背量化之中 EMTS-TSA 分组比 ETN-TSA 分组术后 1 个同年情况稍稍好。

EMTS-TSA 疗程过程

1. 所有过程都是由背科和儿科医生共同执唯。提早备好cm 4 mm 的 0°、30°和 45°的内镜。疗程前，高效率的发展 1:10000 肾上腺素消除背腔充血，1:100000 利多卡因-肾上腺素溶液浸润背之中先于，消除血管扩张。

2. 从右下背腔斜向进入，先用粘表皮软突表皮、突表皮即可见蝶嘴水平。后软突先用术后, 应细心打开背之中先于之中部，不致损害其上 1 cm 的先于表皮（平面图 1A）。用作 micro-Kerrison 勾或高速勾打开蝶晏前壁和蝶突晏内先于（平面图 1B）。标记右下背孔后侧先于粘表皮以便更易引入之后的器具（平面图 1C）。

平面图 1. 改良内镜交叉处先于经蝶入四路的解决办法。A：先用背之中先于突性结构；B：打开蝶嘴突性结构；C：在背之中先于粘表皮和背前庭之间填充标签缝，以便器具容易进入；D：右下面先于粘表皮想到一横形斜向；E：双手操作者经双背孔进入鞍底；F：重新置入原剩余背之中先于突性结构；G：疗程中止时的右下面横形斜向；H：置入石墨胶片，防止粘连

3. 随后内镜填充右下面的背腔。从之中肺前端到蝶晏大自然开口前 1 cm 处，右下面背之中先于粘表皮打开一小斜向斜向（平面图 1D）。此时外科医生必需熟悉并庇护所后先于蝶鼻音突的动脉分支（平面图 2A）。

平面图 2. 改良内镜交叉处先于经蝶入四路平面图例。A：右下面横形斜向在先于后动脉上方；B：通过偏侧斜向填充器具（刮匙）至鞍底

4. 内镜和吸引侦测器经此斜向进入蝶晏，而刮匙或碎裂器则由右边背之中先于终端填充（平面图 2B）。在这一步之中，应如此一来肉块蝶晏突壁以不致限制器具的操作者。

5. 通过双背孔进唯时输卵管后（平面图 1E），剩余背之中先于突填充背之中先于粘表皮和缝斜向之间（平面图 1F）。而斜向斜向不需缝（平面图 1 G）。两侧背腔之间放于石墨胶片 1 到 2 周（平面图 1 H），必要时可轻掩外背。

总结

本研究的目的是介绍 EMTS-TSA，并与 ETN-TSA 相当背内 QOL 和背子机制。Hong 教授推测：EMTS-TSA 比 ETN-TSA 更能庇护所背内 QOL 和背子机制，因为 EMTS-TSA 能够庇护所大部分的背腔、背晏粘表皮不所致细菌感染（平面图 3），同时另一侧背内几乎不所致细菌感染。

平面图 3. 内镜下术后 1 个同年右下面术区，黑色标记表示斜向愈合处

若此种术式牵涉到严重膀胱漏时，由于右边背之中先于粘表皮未所致细菌感染，则可抬升右下面斜向以下的背之中先于腹部（平面图 4）。但是在卵巢疗程之中用作背之中先于腹部并不罕见，因此仍优先考虑庇护所背之中先于粘表皮。

平面图 4. 改良内镜交叉处先于经蝶入四路的背之中先于腹部。A：抬升背之中先于腹部的宽度。黄色小点为背之中先于斜向腹部；B：鞍底背之中先于腹部；C：术后 MRI 之中 T1 相示良好的带蒂腹部（白色标记）；D：内镜捕捉到下术后 1 个同年示未唯后背之中先于输卵管的上部背之中先于（黑色标记）

Hong 教授最后认为：EMTS-TSA 可以保留几乎所有背粘表皮，包括背之中先于、肺。同时，EMTS-TSA 可能有效地提高早期术后背腔背晏的境遇密度、庇护所背子机制，是内镜下卵巢疗程的良好选择。

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