膝难产的诊断与治疗

肘早产是一种可加剧加剧妨碍妊娠情节的助产士急症，可由于突然愈演愈烈、胎肘鎏金顿，引起孕病者睾丸颈小腿、睾丸破裂，胎儿肩丛骨骼肌破损、睾丸坏疽、胎儿颅内出血等。

肘早产的愈演愈烈亲率因病人界定各有不同、北部各有不同而有所差异，一般为0.2%-3.0%，虽然愈演愈烈亲率不高，但由于现在的病理学技妖术难以预期，加强标准化就医显得尤为重要，因此，本文对肘早产的病人与治疗顺利完成专题。

一、肘早产的界定及病理学病人

肘早产，传统界定是指胎头娩出后，睾丸以前肘被鎏金顿于齿骨建立联系底部，用这两项助产方可有能够娩出睾丸双肘。现在，另一客观界定是主要来自于研究工作者的观点，指胎头娩出至胎锥体娩出短时间≥60 s，或无必需助产士专用手脚段娩出胎肘者，则病人为肘早产。

但后者仍长期存在争议，因为宫缩的等待短时间可以>60 s，死胎的肘早产其胎头至胎锥体娩出可

而且，2002年发表的美国政府妇助产士护理部门总会(American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG)指南和2005年发表的法国妇助产士护理部门总会( RCOG)指南也并未建议把胎头娩出至胎锥体娩出短时间≥60 s作为肘早产的界定。

当胎头娩出后，胎颈回缩（即“虎鲸”统），睾丸双肘斜坡地处以前肢出口处底部，使睾丸无齿部紧贴阴道；胎肘娩出受阻，正常的官缩无可有使胎肘娩出；另外，定期检查考虑颈部和颈部畸形即可予以肘早产的病理学病人。

二、肘早产愈演愈烈的危险性原因

肘早产愈演愈烈的危险性原因有数巨大儿、高血压拆分妊娠和妊娠期高血压(GDM)、既往肘早产两书、产程异常（第一产程、第二产程拉长）、以前肢原因（以前肢扁平或狭窄）、病者老年人和（或）胎儿锥体运动速度增大过快、过期妊娠等。

1．巨大儿：史料媒体报道，巨大儿愈演愈烈肘早产的安全性增高4倍一I，肘早产的愈演愈烈亲率与胎儿祖父母锥体运动速度成正比，祖父母锥体运动速度2 500-4 000 g时，肘早产愈演愈烈亲率为0.3%-1.0%；祖父母锥体运动速度4 000-4 500 g时，肘早产愈演愈烈亲率为5%-7%；祖父母锥体运动速度4 500-4 750 g时，肘早产愈演愈烈亲率为14.3%；祖父母锥体运动速度4 750-5 000 g时，肘早产愈演愈烈亲率为21.1%。

巨大儿地处肘早产愈演愈烈危险性原因的首位。然而，值得大家注意到的是，并不是所有的巨大儿都愈演愈烈肘早产，综合上述最近，仅有10%左右的巨大儿愈演愈烈肘早产。

2．高血压：高血压拆分妊娠和GDM孕病者更是快愈演愈烈巨大儿，其胎肘周斜坡比非高血压病者的睾丸更是大；另一方面，由于高血压病者的睾丸同时长期存在高血糖、蛋白质和脂肪代谢异常，睾丸身锥体脂肪比可有比非高血压病者的睾丸更是多，也可加剧肘早产愈演愈烈。

3．复发功能性肘早产：既往有肘早产病两书的病者，便次妊娠愈演愈烈肘早产的概亲率为7.3%-25.0%。

4．产程异常：睾丸外设斜坡≥10 cm者，愈演愈烈头盆不称时，胎头比不上齿骨建立联系直角，即跨耻统阳功能性，显出为第一产程拉长。若胎头能人盆，但是胎肘周斜坡和胸斜坡较大者，胎头下降迟缓，显出为第二产程拉长。

5．以前肢异常：左右50010的肘早产愈演愈烈于睾丸锥体运动速度

6．病者锥体运动速度足足过多和过期妊娠：此类病患者都与愈演愈烈巨大儿这一高危原因方面，从而加剧肘早产的愈演愈烈。

现在，尽管许多研究工作看来，长期存在上述危险性原因的孕病者更是快愈演愈烈肘早产，但是由于缺乏精确的定期检查方可有，真阳功能性预期值较高，肘早产仍难以做到准确预期。另外，多数数肘早产愈演愈烈于并未恰当危险性原因的自然哺乳反复中会，或者愈演愈烈于低位助产正常的哺乳反复中会。

三、肘早产的执行意图

（一）肘早产的执行原则

肘早产的执行主要要妥善解决胎肘鎏金顿于以前肢出口处的原因．免得顽固牵拉或翻转胎头。一旦愈演愈烈肘早产，应以立即指令，请有经验的助产士护理部门、胎儿科护理部门及师到场来与救治，短短时间有效地执行，适当控制短时间在4-6 min。停止腹压、不建议按压睾丸，使睾丸以前肘不断撞击坚硬的齿骨只会使原因更是加加剧，可加剧睾丸和病者的破损安全性缩小。

（二）肘早产的执行方可有

现在，并未病理学确凿证据证明哪种肘早产的执行方可有绝对比不上另一种，不建议只持续地可用其中会的一种，故提倡建立联系可用，根据标准化的执行程序大方向。

1．特为腰部可有（McRoberts可有）：病者平躺，脚部极不特为曲接近头部，手掌脚抱膝，头部抬高犬齿接近颈部，由此减小以前肢倾斜和腰结节本质，使鎏金顿在齿骨建立联系上的睾丸以前肘自然松解。此方可有简单、母胎并发症少，适合于轻、中会度肘早产个案，也被力荐作为肘早产执行的首选方可有，是肘早产唯一能够实施的执行方可有。

2．齿骨建立联系底部压以前肘可有：让实习生脚在病者齿骨建立联系底部触到睾丸肘胛骨后部，向睾丸头部按压，使睾丸双肘周斜坡能轻度缩小。如果更是进一步30 s失利后，则再考虑下一步的执行方可有。

可建立联系可用特为腰部可有和压以前肘可有提高比亲率，作为肘早产较为简单的执行方可有，如果更是进一步失利，便继续再考虑可用下列内操作者的方可有。Chauhan等l81研究工作最近，建立联系特为腰部可有和压以前肘可有能妥善解决左右88%的肘早产。

3．旋肘可有：启动时以食指、中会指重回内，紧贴睾丸最易触及的胎肘，向以前胸方向翻转，使肘膀内收并翻转至以前肢的斜斜坡上，使鎏金顿的以前肘松解，该方可有又称之为Rubin可有。另一种为Woods翻转可有，紧贴睾丸后肘背部，向侧上翻转双肘1800，实习生脚同时协助胎头向同侧翻转，后肘变成以前肘时娩出。

4．娩后肩后肘可有( posterior arm delivery)：启动时手脚沿着后肩齿骨伸向（胎背在母锥体右侧用左臂，胎背在右侧用左手脚），伸向肘窝，高压使之特为曲，沿着睾丸胸以前上抬髋关节；接着，握住睾丸小手脚沿着面部牵出，接着娩后肩；随后，以前肘松解，最后娩出睾丸。

操作者手脚必需涂上类，若启动时的手脚比较大更是快。通过电脑模型揭示，娩后肩后肘可有能增大71%肩丛骨骼肌破损和80%宫缩大气压。Hoffman等l'oll项多中会心的核查研究工作中会，对2 018可有愈演愈烈肘早产病者的病理学资料分析揭示，与其他内操作者方可有相比，娩后肩后肘可有比亲率很高，且对病者和睾丸的损害比较大，应以该在更是进一步特为腰部可有和压以前肘可有失利后采行。

不过，Leung等研究工作看来，旋肘方可有（有数Rubin可有和Woods翻转可有与娩后肩后肘可有比亲率相同，但娩后肩后肘可有会增大睾丸破损安全性。

5．以前肢站立可有：让病者手掌脚和双膝站立，这样依靠重力的主导作用使睾丸后肘下降到结节胛的下方，该可使以前肢以前后斜坡增大1～2 cm。伴随离心力机车，必先娩出后肘。如果助产部门技妖术实在精准，人手脚不足，无解热的但会，也可在特为腰部可有和压以前肘可有失利后，再考虑必先顺利完成以前肢站立可有，便顺利完成内操作者方可有，

6．胎头回纳可有（Zanelli可有）：这种手脚可有应以使用较为罕见的加剧肘早产或在其他执行方可有失利后所采行。在宫缩抑制剂或药的主导作用下，以正浮以前位或正浮后位将胎头回扩及，并立即顺利完成剖宫产妖术哺乳。

在采行其他方可有失利后，应以该再考虑顺利完成胎头回纳可有，而不是破损功能性操作者。不过，由于更是进一步了其他方可有且失利，此时病者睾丸破裂、病者捐血、睾丸坏疽、睾丸死亡的愈演愈烈安全性会增大。

7．齿骨建立联系小块妖术：在上述1～5方可有都失利的但会，迫不得已才考虑齿骨建立联系小块妖术。齿骨建立联系小块后，睾丸以前肘鎏金顿随即消失，胎肘重回以前肢并经娩出。

8．胫骨打通可有：一般肘早产经以上执行后多数能娩出睾丸，一般不论调采行睾丸胫骨打通可有，虽然该方可有使睾丸难于娩出，但对睾丸破损过大。具锥体方可有是应以用剪刀或其他通讯设备折断胫骨，从上而下，避开破损睾丸肺部。睾丸娩出后便缝合骨质，胫骨固定后均能自愈。但是现在此种方可有主要应以使用死胎的肘早产哺乳。

对以上几种方可有便进一步地扼要所谓，(1)特为腰部可有和压以前肘可有可作为主力执行提议；(2)旋肘可有、娩后肩后肘可有和以前肢站立可有可作为二线执行提议；(3)胎头回纳可有、齿骨建立联系小块妖术和胫骨打通妖术可作为三线执行提议。三线执行提议对病者和睾丸破损较大，顺利完成此类执行时必需非常认真，相比之下已很少被应以用。肘早产执行程序见图1。

（三）其他概要

1．医患联系及执行日志：即使按照标准化的执行程序，肘早产的妨碍妊娠情节也容易加剧医疗纠纷，从而造成医院甚至护理部门的严重损失。因此，必需充分告知病者及其家人肘早产的并发症，有数短期以及远期，使病者及家人在充分明白病情的但会，考虑进一步的执行提议。

肘早产执行反复中会，立刻并详细记载执行的信息，有数如何病人肘早产、医患联系的对谈日志、更是进一步妥善解决肘早产的方可有及短时间、胎头娩出短时间、睾丸娩出短时间、参与的工作部门及到达短时间、以及胎儿祖父母时原因（Apgar高分、描述胎儿身上可能的出现的瘀斑或破损持续性、脐带血的pH值）等。

2．肩丛骨骼肌破损：当以前肢的大小只能原则上胎头娩出，而能够使周斜坡更是大的胎肘娩出时，此时助产部门牵拉胎头协助以前肘娩出，可能会的头肘分离暴力可使肩丛骨骼肌受到牵拉功能性破损；考虑功能性剖宫产妖术可以增大肘早产哺乳反复中会可能会牵拉加剧的肩丛骨骼肌破损。

然而，肩丛骨骼肌破损不但愈演愈烈于肘早产，也可愈演愈烈于宫内、或者正常哺乳的胎儿中会，可无离心力的主导作用，甚至可愈演愈烈在剖宫产妖术后，再考虑原因为哺乳反复中会胎肘在结节岬附近受阻或宫缩牵拉力作使用肩丛骨骼肌所加剧。

Torki等媒体报道了8可有加剧肩丛骨骼肌破损胎儿个案，其母亲并未肘早产及其方面的危险性原因。因此，能够顽固为增大肩丛骨骼肌破损而可能会顺利完成考虑功能性剖宫产妖术，从宏观经济和病理学本质举可有来说都是不能接受的。

Walsh等1项核查最近，其所在的医疗机构在现在的10年内执行肘早产的反复中会，剖宫产亲率有所升高，但是肩丛骨骼肌破损的愈演愈烈亲率并未改变。若睾丸祖父母后3个月初无特为肘单手或者出现Homer综合统（即上睑下垂、眼窝缩小、眼球内陷、半脸无汗），提示长期存在肩丛骨骼肌的破损；于睾丸祖父母后的3—6个月初给予立刻、标准化诊疗能给与较好的治果。

3．阴道小块妖术：早在1991年，ACOG力荐“HELPERR”步骤执行肘早产，即寻求科、儿科护理部门帮助(Help)；评估是否无必需阴道侧切妖术( Evaluate for episiotony)、特为腰部可有( Legs)、齿骨建立联系上压以前肘可有(Pressure)、内旋肘可有(Enter)、娩后肩后肘可有(Remove)、上述方可有失利后顺利完成以前肢站立可有( Roll)，一直以来被大家广泛采行并应以使用病理学。

其中会，应以引起大家注意到的是，阴道小块妖术不是妥善解决肘早产的能够途斜坡，其能够使睾丸的以前肘鎏金顿给与松解。只有当病者长期存在较厚产道狭窄，或者愈演愈烈肘早产无必需顺利完成内操作者时，才再考虑顺利完成阴道小块妖术，以增大较厚产道内部空间。当胎头娩出后，无齿部紧贴阴道时，此时顺利完成阴道小块妖术比较困难。

若持续性怀疑睾丸为肘早产且拆分病者阴道狭窄时，可提以前作好阴道小块妖术的打算。Paris等141的l项大样本量研究工作结果也揭示，阴道小块妖术能够增大胎儿肩丛骨骼肌破损的愈演愈烈。

四、肘早产的持续性

1．肾结石高血压：由于巨大儿与高血压密切方面，有必要对所有的病者顺利完成产以前高血压肾结石，窗口期为孕24～28周，有高危原因者可提以前肾结石。然后，顺利完成生活习惯和饮食范本，可增大一部分巨大儿的愈演愈烈。

2．必要考虑剖宫产妖术：当出现第一产程拉长或第二产程胎头下降迟缓时，应以警惕肘早产的愈演愈烈，可必要放宽剖宫产指统。持续性怀疑肘早产者，可必要考虑剖宫产妖术结束哺乳，虽然能够完全可能会妨碍妊娠情节，但可通过可能会头肘分离的牵拉减少胎儿坏疽和助产士肩丛骨骼肌破损的愈演愈烈。

美国政府妇助产士护理部门总会(American College of Obstetricians andCynecologists，ACOG)建议，无高血压的病者当睾丸锥体运动速度>5 000 g、高血压的病者当睾丸锥体运动速度>4 500 g再考虑剖宫产妖术哺乳。同时，应以该权衡剖宫产妖术的利与弊，剖宫产妖术的并发症有极深静脉血栓、出血增多、破损肠管或腹腔、妖术后感染等；这些妨碍并发症在高血压或者老年人病者中会，愈演愈烈安全性很高。

本文所述于《中会国妇助产士杂志》2015年1月初第50卷第1期

作者：何玉甜 陈敦金